Comune di Valvestino

Provincia di Brescia

Istanza tendente a favorire a terzi la riscossione di benefici economici,

da erogarsi dalla Pubblica Amministrazione

(Art. 21 secondo comma del DPR 28/12/2000, n.445)

Data, …………………………..

A …………………..……………………………….

Via/piazza …………….…………………, n ……

CAP ………, …………………………., (………..)

Io sottoscritto/a (cognome e nome) ………………………………………………………………………………. nato/a il ……………………………………, a …………………………………………………………. (……………..) residente a ……………………………………………………..……………………… (…………………….………...), via/piazza …………………………………………………………….., n. …………………. in qualità di (specificare la carica rivestita) …………………………………………… Codice Fiscale …………………………………/P.IVA …………………………………. Contattabile telefonicamente al seguente numero ………………………….…….

DELEGO ALLA RISCOSSIONE

Delle somme a me spettanti a titolo di ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

nome e cognome ………………………………………………… nato a ………………………………………….… il ………………………………..……….. residente a ………..………………………………………………….. in via ……………………………………… codice fiscale …………………………………………

Distinti saluti.

…………………………………………………

(Firma)

Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Comune di ……………………… Provincia di ………………………………….. Autenticazione di firma ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

La sottoscrizione che precede è stata apposta in mia presenza da ………………………………………………., nat…. a …………….……………… il ……………..……… identificat.….. con ………………………………………

Si procede all’autenticazione di firma dopo che l’interessat……. si è dichiarat…….. consapevole della responsabilità penale e delle conseguenze cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci a norma degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000.

IN CARTA LIBERA AD USO ………………………………………………………………

IN CARTA RESA LEGALE

Lì ……………………………….

L’incaricato dal Sindaco

…………………………………..

Nota 1: Tutte le istanze rivolte alla Pubblica Amministrazione sono sottoposte all’imposta di bollo, salvo che la legge non disponga un’esenzione (es. istanze di pensione, per la scuola, per la leva militare ecc.), verificare con l’ufficio competente se l’imposta di bollo è qui necessaria.